外科病例怎么写
- 100次浏览 发布时间:2025-01-06 03:51:51
外科病例的撰写需要遵循一定的规范和格式,以下是一些关键步骤和要点:
基本信息记录
患者姓名、年龄、性别、工作单位或住址、联系方式等。
入院日期、病史采集日期、记录日期等。
患者的主诉、现病史和既往史。
体格检查
详细记录与外科相关的体格检查结果,包括生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压等)、各系统检查结果、局部检查结果等。
辅助检查
记录患者进行的相关辅助检查及其结果,如实验室检查、影像学检查、特殊诊断测试等。
初步诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果,做出初步的诊断。
治疗建议
根据病情提出相应的治疗建议,包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等。
记录要求
病历要求字迹清晰、语言准确、条理分明。
使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,字体工整、易于辨认。
病历内容应按照规定的格式逐项填写,不得涂改、倒填。
其他注意事项
询问病史时要详细、耐心,确保获取全面的信息。
体格检查时要仔细、全面,不遗漏重要体征。
不断学习、积累经验,提高病历书写的准确性和质量。
外科完整病历范文
基本信息
姓名:恰
住址:福贡县上帕镇xxx村
性别:女
工作单位:无
年龄:43岁
入院日期:20xx年10月21日
婚否:已婚
病史采集日期:20xx年10月21日
籍贯:怒江州福贡县
民族:傈僳族
主诉
左侧乳房无痛性肿块5月
现病史
患者于5月前发现左侧乳房无痛性肿块,无其他不适症状,未就诊。
既往史
无
体格检查
左侧乳房外上象限可触及一约3cm×3cm肿块,质硬,边界不清,活动度差,无压痛。
双侧腋窝淋巴结未触及肿大。
辅助检查
乳腺B超示:左侧乳房低回声团,考虑纤维腺瘤。
初步诊断
左侧乳房纤维腺瘤
治疗建议
建议行左侧乳房肿块切除术,术后定期复查。
通过以上步骤和要点,可以撰写出一份规范、详细的外科病例。
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