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外科病例怎么写

  • 100次浏览     发布时间:2025-01-06 03:51:51    

外科病例的撰写需要遵循一定的规范和格式,以下是一些关键步骤和要点:

基本信息记录

患者姓名、年龄、性别、工作单位或住址、联系方式等。

入院日期、病史采集日期、记录日期等。

患者的主诉、现病史和既往史。

体格检查

详细记录与外科相关的体格检查结果,包括生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压等)、各系统检查结果、局部检查结果等。

辅助检查

记录患者进行的相关辅助检查及其结果,如实验室检查、影像学检查、特殊诊断测试等。

初步诊断

根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果,做出初步的诊断。

治疗建议

根据病情提出相应的治疗建议,包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等。

记录要求

病历要求字迹清晰、语言准确、条理分明。

使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,字体工整、易于辨认。

病历内容应按照规定的格式逐项填写,不得涂改、倒填。

其他注意事项

询问病史时要详细、耐心,确保获取全面的信息。

体格检查时要仔细、全面,不遗漏重要体征。

不断学习、积累经验,提高病历书写的准确性和质量。

外科完整病历范文

基本信息

姓名:恰

住址:福贡县上帕镇xxx村

性别:女

工作单位:无

年龄:43岁

入院日期:20xx年10月21日

婚否:已婚

病史采集日期:20xx年10月21日

籍贯:怒江州福贡县

民族:傈僳族

主诉

左侧乳房无痛性肿块5月

现病史

患者于5月前发现左侧乳房无痛性肿块,无其他不适症状,未就诊。

既往史

体格检查

左侧乳房外上象限可触及一约3cm×3cm肿块,质硬,边界不清,活动度差,无压痛。

双侧腋窝淋巴结未触及肿大。

辅助检查

乳腺B超示:左侧乳房低回声团,考虑纤维腺瘤。

初步诊断

左侧乳房纤维腺瘤

治疗建议

建议行左侧乳房肿块切除术,术后定期复查。

通过以上步骤和要点,可以撰写出一份规范、详细的外科病例。

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